淄博市医疗保障局

    党的二十大报告指出，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。淄博市作为全国DIP付费国家试点城市之一，按照国家的试点工作要求，不断强化组织领导，健全工作推进机制，有序推进试点建设。经过近2年的试点，医疗机构自我管理能力和控费意识进一步增强、参保人得到更多实惠、基金运行安全可控，改革成效初步显现。2022年，淄博市在国家医保局组织的改革成效调研评估中获得全国第二名、全省第一名。

    一、加强组织领导，全面做好DIP支付方式改革。淄博市被确定为DIP国家试点城市后，市医疗保障局第一时间成立工作领导小组，建立沟通协商机制，聚力推动试点建设工作落地见效。一是成立试点工作领导小组。成立由市医疗保障局主要负责同志任组长的领导小组，联合市财政局、卫健委相关人员组成政策支持协调、病案质控及分值结算、数据维运、专家技术支持四个工作组，构建责任明晰的落实体系。二是建立沟通协商机制。在制定DIP实施意见、定点医疗机构质控能力建设、强化病案质量、组织DIP技术专家组以及部分医疗机构病案、临床等专家协商讨论评审过程中，强化与市卫生健康委等部门的沟通对接，建立联动协商工作机制，发挥整体合力优势，确保试点顺利推进。三是推进医疗机构同向发力。以抓好15项国家医保信息业务编码工作为抓手，全面推进医保信息业务标准化建设，为DIP实施奠定基础。同时，结合国家对病案首页、结算清单相关指标的规定，协助医疗机构使用信息化质控系统，同步推进HIS系统改造，规范结算清单填写标准，提高上传数据质量。目前，淄博市已提前完成国家和省支付方式改革全面覆盖三年行动目标，对我市有住院条件的231家医疗机构实现DIP付费全覆盖，DIP病种覆盖率98.3%，DIP统筹基金占住院统筹基金支出达到95%以上，圆满完成国家DIP试点工作任务。

    二、完善政策设计，建立科学规范的DIP支付制度。突出基金预算刚性原则，完善病种目录库，抓好关键系数设置，确保DIP付费制度更加科学，更贴近淄博实际。一是强化基金预算管理。市医疗保障局根据基金预算收入情况，结合经济社会发展水平和物价增长情况，综合研究制定全市基金支出预算，分块切割不同支付费用支出金额。其中，留取本年度统筹基金预算收入的10%作为风险备用金，用于支付各项费用因政策原因导致超预算支出以及按病种分值付费支出预算低于医疗机构实际垫付额的补差。二是持续完善病种目录库。不断完善病种确定办法，将年发生病例数临界值确定为15例，筛选出核心病种，把其他病种通过聚类形成综合病种。2021年，按照淄博市预分组目录说明中的数据清洗规则，形成了《淄博市DIP目录》，目录涵盖的3322个病种均在国家DIP目录库1.0范围。2022年，根据2021年淄博市住院联网结算数据及DIP技术规范，形成更完善的病种目录，其中核心病种3008个、综合病种1102个，较2021年分别增加247个和541个。三是设立医保支付系数。根据定点医疗机构级别和诊疗技术差异，设置了DIP基本系数和加成系数。基本系数设定为7个层级，更加真实、客观的反映不同类别医疗机构之间医疗服务成本和价格的差异性。在基本系数基础上，加成系数向基层、中医医疗机构、重点专科进行倾斜，基层医疗机构、中医医疗机构的加成系数为基本系数乘以10%，并将20个中医优势病种纳入到DIP支付办法中，单独赋予分值；对国家、省重点学科的加成系数即为基本系数乘以5%，有利于促进医疗机构发挥特色学科优势。此外，对定点医疗机构引入外市专家来淄博市会诊或手术的病例，上浮该病例病种分值的5％作为该病种的分值，有利于引导定点医疗机构将参保人留在市内诊治。2021年，全市基层医疗机构的DIP结算平均支付率达到100%，高于全市平均支付率，中医医疗机构医保支付率超过95%以上，有效发挥了DIP结算对基层医疗机构、中医医疗机构发展的支持作用，有利于进一步激发中医药治疗部分疾病的独特优势，促进中医药事业传承创新发展。

    三、建立“四个机制”，协调推动DIP改革实施。一是建立绩效管理激励机制。建立结余留用激励机制，当年度统筹基金实际垫付额达到DIP年度结算额的90%—100%（含上下限）时，超过医院垫付额部分由医疗机构留用。建立合理超支分担机制，当年度统筹基金实际垫付额大于DIP年度结算额时，对超额部分予以调剂补偿，其中超额在100%—115%（含上下限）的部分，由年度DIP住院调节金按80%分担比例支付。二是建立评价与争议处理机制。对特殊病例，实行特例单议机制，在年度结算时，医保部门根据所辖定点医疗机构报送的特殊病例明细及病历复印件，组织医疗机构临床专家对特殊病例诊疗合理性和收费规范性进行审核。三是建立改革协同推进机制。在药品、医用耗材集采政策实施后，为提高医疗机构的积极性，仍按照DIP相关病种原分值及次均费用进行结算，引导医疗机构更多使用集采药品和耗材，有利于降低医疗机构的成本和参保人的住院费用负担。四是建立智能审核管理机制。一方面，完善医保信息系统数据审核、基金监管、绩效考核信息模块，加大对病案首页、住院结算清单、疾病和手术操作编码、人次人头比增长率、年度总体自费率等监督考核评价指标监测。另一方面，成立联网结算工作审核小组，利用智能审核系统，针对DIP结算可能存在的疾病和手术诊断不合理、分解住院、高套分值、低标准住院等违规情况进行重点筛查，通过事前提示、事中预警、事后监督、专项审核方式，进行全过程监管，引导医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药，达到合理控费的目的。DIP改革实施以来，医疗费用增长快速势头得到了遏制。2022年前三季度，全市职工医保、居民医保市内住院总费用较去年年同期分别下降7.55%、11.4%，次均费用分别下降1.0%、上涨2.6%，医疗费用过快上涨势头得到了遏制，医疗机构自我控费、自我管理意识明显增强。